Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000719

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000719
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Publicado por MIREN BEGOÑA BILBAO OLABARRIETA el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000719

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Ingresa en Planta de Traumatología procedente de la URPA tras intervención quirúrgica programada de artroplastia total de rodilla izda. No alergias conocidas. No habitos toxicos. Tratamiento habitual : paracetamol e ibuprofeno a demanda. I.Q.Apendicectomia en 2002. Menarquia: 14 años. 1 parto a los 28 años. Menopausia:50 años. Llega consciente y orientada. Estable hemodinamicamente. Trae via venosa periférica en ESD con tto. endovenoso, drenaje redon con escaso debito hemático , asi como vendaje y apósitos limpios.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Portadora de protesis dental correctamente ajustada
3. Eliminación: Precisara ayuda para colocación de chata especialmente en las primeras 24-48 horas. Y posteriormente para acompañar hasta el baño
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada,debera permanecer en la cama las primeras 24h, después sedestacion y a las 48h se iniciara la ambulación con andador.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Necesitara ayuda por limitación de movilidad
7. Temperatura corporal: Sin alteracion
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Requerira ayuda parcial para su aseo los dos primeros días principalmente.
Buen aspecto de herida quirúrgica. Se retira redon a las 48 horas. Pulsos pedios presentes. Buena coloración de la piel.
9. Evitar peligros: Sin signos de infección en herida quirúrgica.
Dolor que cede con analgesia pautada
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada por familiares y conocidos
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Se muestra colaboradora, capaz y con actitud positiva
13. Entretenimiento: Aficionada a la lectura y al cine
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	5º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para levantarse	1º día	5º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la movilidad	1º día	5º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día	5º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la movilidad	1º día	5º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion verbal y postura antialgica	1º día	5º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Este caso clínico se centra en la valoración y evaluación del nivel de dolor del paciente, asi como de su capacidad de autocuidado, movilidad y ambulación. Destacar también los cuidados de la herida quirúrgica.
Al 6ºdia junto el Alta Medica se le entrega la Hoja de Continuidad de Cuidados de la herida quirúrgica: retirada de grapas en su Centro de Salud .