Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000770

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000770
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Publicado por ANA MARIA VARONA MERINO el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000770

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 62 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer sin antecedentes personales de interés que ingresa en la unidad tras intervención quirúrgica programada de Prótesis Total de Rodilla dcha. No alergias conocidas ni tratamiento farmacológico habitual, excepto analgésicos tipo AINE. Portadora de : - 2 vías periféricas en extremidad superior izda con sueroterapia y analgesia ET ( Enantyum + tramadol + haloperidol) - Sonda vesical permeable - Extremidad inmovilizada con venda de crepé, limpio sin signos de hemorragia, con buena coloración, movilidad y temperatura de dedos. - redón y recuperador Consciente y orientada. Acompañada de familiares con dolor controlado con analgesia. Se aplica protocolo de acogida en la unidad.

1. Respiración: Saturación 98%
2. Alimentación / Hidratación: Ha iniciado tolerancia oral sin alteraciones. Autónoma
3. Eliminación: Portadora de sonda vesical permeable, sin síntomas urinarios.
Patrón intestinal diario, características heces normales.
Necesitará ayuda de material y de otra persona mientras permanezca en reposo.
4. Movilidad / Postura: Hasta retirada de drenajes permanecerá en reposo, decúbito supino y con extremidad en hiperextensión.
Realizará ejercicios isométricos explicados, 5 minutos cada hora.
5. Dormir / Descansar: Al ingreso se encuentra adormilada por efecto de la analgesia ET.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda
7. Temperatura corporal: Tª 36.8ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para higiene en cama.
Vendaje limpio, sin signos de hemorragia
9. Evitar peligros: Refiere no tener dolor mientras no movilice la pierna.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Manifiesta sentirse aliviada una vez pasada la intervención aunque comenta tener miedo para iniciar deambulación
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: se le explica los pasos a seguir, 2 días en reposo, 3º sentar y 4º empezar con andador.
Entiende ejercicios y evolución, manifestando conformidad y adaptándose al ritmo pautado
13. Entretenimiento: Acompañada de familiares
14. Aprendizaje: Se muestra interesada por su proceso y evolución y realiza ejercicios correctamente.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirúgica en rodilla dcha por colocación de prótesis	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p malestar	1º día	4º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p dificultad deambulación	1º día	4º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Al 5º día post-operatorio los pacientes ingresados por prótesis de Rodilla son trasladados a otro hospital para tratamiento rehabilitador donde permanecerán alrededor de una semana.