Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000783

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000783
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Publicado por OMAIRA LLARENA PINEDO el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000783

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Jubilada ( Maestra) País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a planta procedente de quirofano tras intervencion de rotura de cardera por caida accidental. Antecedentes personales: hipercolesterolemia, hipertension, diabetes mellitus tipo II, ACFA, obesidad. IQ: histerectomia, catarata OI Antecedentes ginecologicos: tres partos naturales. No alergias medicamentosas. Intolerancia a la lactosa. Tratamiento habitual: metformina, cardyl 40mg, acovil 2.5mg, sintrom segun pauta hematologia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Sueño no reparador por dolor.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda en higiene. Herida quirurgica en trocanter izquierdo (20cm y 17 grapas) portadora de un drenaje y ligero enrojecimiento.
9. Evitar peligros: Refiere dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p enrojecimiento
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida quirurgica
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p inmovilizacion

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Se le da el alta hospitalaria tras ingreso de diez dias de duración. Existen cuidados que no se han llegado a satisfacer y que deberan continuar en su domicilio. La herida quirurgica presenta buen aspecto y cicatrizada. Precisa ayuda para movilizarse aunque se maneja adecuadamente con el taca-taca. Dolor controlado.