Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001019

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001019
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Publicado por IRANZU ASTIAZARAN ERDOCIA el 26/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-001019

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente acude por caída de una escalera metálica mientras realizaba su trabajo habitual. Refiere dolor en muñeca derecha y erosiones en antebrazo izdo. No alergias conocidas

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Necesita cierta ayuda en determinadas tareas de alimentacion por limitación de la movilidad de la muñeca derecha.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Necesita ayuda al vestirse y brazo en alto (cabestrillo) por la férula , valorar signos y síntomas de perfusion e inflamación
Analgésicos para dolor
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Erosiones en antebrazo izdo que se realiza limpieza y desinfección .
Se realiza vacunación tetanica.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Debido a las erosiones
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p Por colocación de férula en muñeca derecha
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Debido al traumatismo
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Férula de muñeca derecha

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede

Discusión del caso clínico

Se realiza vacunación tetanica .
Control de la evolución de las erosiones .
Control de la férula , se explican signos y síntomas de las complicaciones .
Colocación de cabestrillo en brazo con férula y mantener siempre el brazo en alto, movilización de dedos .