Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001103

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001103
0

Publicado por Ana isabel Garrido gomez-zorrilla el 14/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-001103

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Trasportista País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55años ingresado en la unidad de traumatología tras intervención quirúrgica de prótesis de cadera dcha. Anterior a la intervención independiente AVDB. Antecedentes previos de HTA controlada con la dieta. Exfumador de cigarros /dia. Tt habitual paracetamol y nolotil. Antecedentes familiares de artrosis. No alergias conocidas .

1. Respiración: Paciente eupneico.
2. Alimentación / Hidratación: El paciente toma una dieta hiposódica. .Mucosa oral bien hidratada. No disfagia Independiente para esta actividad.
3. Eliminación: El paciente precisa de la ayuda de otra persona y andador para ir al baño.
4. Movilidad / Postura: Movilización limitada como consecuencia de la intervención quirúrgica y el dolor. Dependiente precisando de la ayuda de otra persona y de material.
5. Dormir / Descansar: Refiere dormir de forma discontinua por el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente . Precisa de la ayuda de otra persona para vestirse/desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones-
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para su higiene.
Piel normohidratada. Presenta una herida quirúrgica en trocánter dcho sin signos ni síntomas de infección y con ligero hematoma alrededor.
9. Evitar peligros: Refiere dolor a la movilización
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y orientado. Refiere estar contento tras la IQ ya que llevaba largos meses de espera para ser intervenido.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: El paciente se adapta sin problemas a su limitación física .Los familiares se muestran muy pendientes del enfermo.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirurgica	1º día	4º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirurgica	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p el paciente refiere dolor	1º día	4º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p limitacion en su movilidad	1º día	4º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p limitacion en su movilidad	1º día	4º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p limitacion en su movilidad	1º día	4º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p limitacion en su movilidad	1º día	4º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitacion en su movilidad	1º día	4º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

El paciente a la semana de ser intervenido es dado de alta en la unidad instruyéndole de los cuidados que tendra que seguir en su domicilio .