Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001144

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001144
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Publicado por LETICIA HERVAS MOLINA el 23/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-001144

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: almacenero País: España

Motivo de consulta: Hombre de 58 años que acude al punto de atención continuada para ser atendido tras sufrir una caida mientras estaba paseando con su perro. Nos comenta que tropieza con el animal y cae al suelo. Al caerse ha puesto las manos por delante de su cuerpo para evitar el impacto, sufriendo una herida en mano izquierda. Nos dice que le duele rodilla izquierda y ambas manos. Antecedentes personales: no alergias conocidas, diagnostico de enfermedad de Parkinson en octubre 2012, tratamiento con Neupro parches 8mg/24h.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: déficit de movilidad física causada por la lesión sufrida y por el reposo relativo pautado
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad de la piel en la palma de mano izquierda: la herida tiene un tamaño de 2 cm de longitud por 0.5 cm de anchura, presenta bordes separados e irregulares, no se aprecia sangrado abundante ni signos de infección.
9. Evitar peligros: Sensación de dolor trasmitida verbalmente: nos dice que le duele 6 sobre 10.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida contusa en palma mano izquierda	1º día	1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p edema en rodilla izquierda	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor	1º día	1º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad para mantener normopostura	1º día	1º día

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Esta metodologia de trabajo, este sistema de pasos relacionados, me ha permitido identificar y satisfacer las necesidades de mi paciente,problemas presentes (dolor, herida) y posibles problemas (riesgo de infección, incapacidad para caminar correctamente), haciendome más sencilla la manera de planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir en su mejora de salud.