Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001275

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001275
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Publicado por Raquel Porras del Pozo el 25/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-001275

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: Cajera supermercado País: España

Motivo de consulta: Paciente intervenida de cuadrantectomía en mama izda con linfadenectomía axilar izda. No alergias conocidas. No habitos tóxicos. No tratamiento farmacológico habitual. Antecedentes quirúrgicos: No. Historia ginecológica: 1 parto (fórceps). Antecedentes familiares de cáncer de mama (una tía paterna)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Buena tolerancia oral de la dieta
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin problemas para la deambulación. Movilidad reducida de extremidad superior izda tras intervención quirúrgica
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: herida quirúrgica en mama izda con buen aspecto, sin signos ni síntomas de infección.
9. Evitar peligros: Dolor moderado controlado con analgesia prescrita
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p eritema dolor y calor	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dolor en la movilizacion de ESI
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del paciente	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada