Caso clínico Nº MQ/29/38/48-001556

Publicado por LUCIA FERNANDEZ FERNANDEZ el 30/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-001556

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 85 años que ingresa en la unidad de traumatología con el diagnóstico de fractura pertrocantérea de cadera izquierda tras caída accidental en su domicilio. Como antecentes personales es hipertenso e hipercolesterolémico. No tiene alergias conocidas. A las 48h de estar ingresado en la unidad es intervenido quirúrgicamente colocando al paciente un clavo gamma en la cadera izquierda.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Continente en su vida diaria. Ante la situación actual necesidad de eliminación en pañal
  • 4. Movilidad / Postura: Independiente en su vida diaria. Ante la situación actual vida cama sillón
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Independiente en su vida diaria. Ante la situación actual precisa ayuda
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ante la situación actual precisa ayuda para el aseo
  • 9. Evitar peligros: Presenta dolor con la movilización
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores 1º día
00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática 1º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Animar al paciente a identificar sus virtudes

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Tras la recepción del paciente en la planta y recogida de datos llega el momento de realizar un plan individualizado para el paciente, marcandonos unos objrtivos y actividades a llevar a cabo con el paciente para lograr esos objetivos. Los cuales han sido fáciles de plantear gracias a esta aplicación, eligiendo aquellos más realistas para el paciente. De igual manera se han elegido las actividades necesarias para conseguirlos y fáciles de realizar en la planta.



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