Caso clínico Nº MQ/29/38/49-001151

Caso clínico Nº MQ/29/38/49-001151
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Publicado por MARIA VEGAS LOPEZ el 04/01/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/49-001151

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: JUBILADO DE FABRICA METALURGICA País: España

Motivo de consulta: Paciente que tras ingreso hospitalario para retirada de prótesis de cadera por repetidas infecciones en la misma desde su implantación hace 2 años, presenta UPP grado III en zona sacra. Al alta, recibimos en AP continuidad de cuidados de enfermería para realización de curas en domicilio. No alergias medicamentosas conocidas. Ex-fumador desde hace 30 años, bebedor de 3-4 vinos/día. HTA, portador de bolsas de urostomias (cistectomizado hace mas de 30 años por neo vesical), hipoacusia. Presenta limitación para la realización de ABVD por la disminución de movilidad progresiva debida a su proceso. En tratamiento con Lansoprazol 15mg 1-0-0, Olmetec 20mg 1-0-0, Lormetazepam 1mg 0-1-0, Paracetamol 1gr 1-1-1. Vive en el domicilio con su mujer. No antecedentes familiares de interés.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Bien hidratado y nutrido. Bebe 1,5l de H20/zumos al dia. Come solo. Realiza 4 comidas/día, sin sal. Actualmente precisa ayuda para acercarse a la mesa por la limitación de movilidad.
3. Eliminación: Realiza micción a través de urostomias en colectores de grifo que actualmente le ayuda a vaciarse su mujer varias veces/día. Deposiciones normales c/24-48h, para cuyos traslados al inodoro precisa ayuda.
4. Movilidad / Postura: Precisa ayuda de otra persona para los traslados cama-sillón, así como para el mantenimiento del equilibrio en bipedestación. Presenta deambulación ineficaz, por lo que precisa silla de ruedas para desplazamientos por domicilio. Previo al ingreso llevaba 6 meses sin salir a la calle por la limitación progresiva en la movilidad (escaleras en portal).
5. Dormir / Descansar: Sueño nocturno de 8-9h más siesta de 1h por las tardes (en sillón). Algunas noches se despierta por dolor en zona sacra, precisando analgesia.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda parcial de otra persona para vestirse y desvestirse, especialmente de cintura para abajo.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: El paciente realiza de manera autónoma actividades de aseo diario como lavado de cara y manos, afeitado y peinado. Como precisaría gran ayuda para ducharse, de momento le hace su mujer el aseo en la cama.
Presenta cicatriz de herida quirúrgica en zona lateral muslo izdo (retirado material de sutura hace 10 días).
Presenta UPP grado III en sacro, de 3x3cm. Lecho de la herida con esfacelos y en algún punto de la periferia comienza a visualizarse tejido de granulacion. Exudado moderado, no s/s de infección local. Bordes regulares, piel perilesional roja/fina/seca.
Piel peri-ostomías ligeramente irritada.
9. Evitar peligros: Vacunación correcta (vacuna antigripal de 2014 puesta durante el ingreso, vacuna neumococica polivalente puesta hace 3años, 5 o más dosis puestas de vacuna antitetanica).
Han retirado las alfombras para facilitarle la movilidad con la silla de ruedas por el domicilio.
Han instalado asidero en la pared junto a la bañera para facilitarle al paciente el acceso a la misma.
Correcta ventilación e iluminación de las diferentes estancias.
La hija acude diariamente al domicilio y les ayuda con tareas domésticas y comidas. Ha solicitado Telealarma, pendiente de concesión.
El paciente refiere dolor intermitente de intensidad 5/10, que se incrementa en los momentos de las curas y tras mucho rato sin cambiar de posición. Algunas noches se despierta por dolor y precisa analgesia. Así mismo, comenta que antes de la retirada de la PTC padecía mucho mas dolor en la zona pierna izda incluso en reposo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones a nivel familiar. A raíz de los problemas infecciosos surgidos desde la colocación de la PTC hace 2 años, y en especial los últimos 6 meses debido al deterioro progresivo de la movilidad, ha perdido algunas relaciones sociales relacionadas con txikiteo y partidas de cartas con amigos, por lo que se encuentra un poco desanimado.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Se observa ligera disminución de la autoestima por no poder salir a la calle y mantener las actividades sociales que realizaba con anterioridad.
Además, antes del proceso, él mismo se realizaba los autocuidados de las urostomías, mientras que ahora es su mujer la que se encarga principalmente.
También está un poco preocupado porque desconoce las posibilidades de curación en un futuro (colocación nueva prótesis, si podrá volver a caminar...)
13. Entretenimiento: Desde hace un par de meses ha encontrado otros hobbies, como la realización de autodefinidos y sudokus. Refiere que además siempre le ha gustado leer el periódico diariamente y ver las películas del oeste que dan por las tardes.
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p presencia de UPP grado III en sacro	1º semana	4º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	4º semana
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional	1º semana	4º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad de traslado silla-inodoro por si mismo	1º semana	4º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad de realizarlo de forma autónoma	1º semana	4º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad de acceso a la bañera y realización por si solo	1º semana	4º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º semana	4º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p uso de silla de ruedas	1º semana	4º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p perdida de masa muscular	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones verbales y muecas de dolor	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Duración de los episodios de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Buena evolución de la lesión en sacro, ya que ha epitelizado en 4 semanas.
El paciente ha conseguido gran autonomía, tanto para ralización de ABVD como para autocuidados.
Se ha logrado algo de estabilidad en bipedestación, gracias a la potenciación muscular realizada mediante ejercicios y deambulación.
El paciente refiere encontrarse mucho más animado y sin tanta incertidumbre sobre las posibilidades de curación en un futuro.