Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000743

Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000743
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Publicado por NATALIA MURIAS FREIJO el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/60-000743

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la planta de hospitalización de traumatología tras intervención de Prótesis de rodilla derecha. Antecedentes personales: Hipertensión arterial, hipercolesterolemia y sobrepeso. No presenta alergias medicamentosas. Bebedor esporádico. Fumador de 20 cigarrillos diarios. No realiza ningún tipo de actividad física. Historia farmacológica: Enalapril 5 mg

1. Respiración: Irritación de la vía aérea relacionada con proceso anestésico y con habituación tabáquica
2. Alimentación / Hidratación: Las primeras horas postoperatorias el paciente permanece a dieta absoluta, en su vida diaria no tiene ninguna alteración para satisfacer sus necesidades de alimentación y nutrición pero no lo hace satisfactoriamente ya que presenta sobrepeso
3. Eliminación: Durante el ingreso el ingreso el paciente presenta estreñimiento relacionado con limitación de la movilidad (no presenta ninguna alteración en esta necesidad en su vida diaria)
4. Movilidad / Postura: El primer día postoperatorio el paciente permanece en reposo.Limitación de la movilidad tanto para deambular como para subir y bajar escaleras debido al dolor postoperatorio.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño debido a la hospitalización despertándose varias veces durante la noche aunque consigue alcanzar un número de horas adecuado
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por la limitación de la movilidad debido a la intervención
7. Temperatura corporal: Presenta febrícula relacionada con la intervención el primera día postoperatorio
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda por la limitación de la movilidad debido a la intervención. Se realizará seguimiento de la herida quirúrgica para evitar infecciones
9. Evitar peligros: El paciente presenta dolor agudo sobre todo el primer día postoperatorio lo que le provoca ansiedad, el dolor va disminuyendo progresivamente. El paciente está consiente y orientado temporo-espacialmente por lo que es capaz de evitar peligros.El paciente no presenta miedo debido al ingreso hospitalario ya que tenía muchas ganas de que le realizarían la intervención
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente presenta buen apoyo familiar durante el ingreso encontrándose animado
11. Valores / Creencias: El paciente refiere no practicar ninguna religión
12. Autorrealización: El Paciente va mejorando su movilidad física a lo largo del ingreso mostrándose optimista
13. Entretenimiento: El paciente no refiere ninguna interferencia debido al ingreso hospitalario
14. Aprendizaje: El paciente muestra interés para su autocuidado y una evolución favorable durante la hospitalización

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p dificultad para la eliminación intestinal
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p despertares durante la noche y cansancio durante el día	1º noche
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p difultad para hacer uso del inodoro solo	1º mañana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para vestirse solo
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para realizar la higiene diaria solo
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular m/p dificultad para deambular normalmente
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p dificultad para deambular normalmente	1º mañana
	00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación r/c obesidad, deterioro neuro muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para deambular normalmente
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p difcultad para deambular normalmente
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización de dolor	1º mañana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p intranquilidad	1º mañana
	00134 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, cirugía y/ o otras causas m/p dificutal para el manejo de las naúseas y el vómito	1º mañana
	00001 - Desequilibrio nutricional:ingesta superior a las necesidades metabólicas r/c aporte excesivo m/p sobrepeso	1º mañana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p signos y síntomas de infección	1º mañana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p tos y flemas	1º mañana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

1212 - Nivel de estrés

2107 - Severidad de las naúseas y los vómitos

1627 - Conducta de pérdida de peso

1102 - Curación de la herida: por primera intención

0702 - Estado inmune

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

0410 - Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo