Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000780

Caso clínico Nº MQ/29/38/60-000780
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Publicado por LAURA RUIZ MARTINEZ el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/60-000780

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: Cristalero País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de quirófano por factura de tibia y peroné izquierdo portador de escayola. Manifiesta dolor. Antecedentes personales: HTA e Hipercolesterolemia. Intervenido de vasectomía hace 2 meses. No alergias medicamentosas ni alimentarias. Fumador de 20 cigarrillos día. Bebedor ocasional. Historia farmacológica: Enalapril 10 mg en el desayuno y simvastatina de 10 mg en cena. Vacunación completa. Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Dificultada para deambular por escayola. No sabe utilizar muletas. Inmovilidad por miedo al dolor tras intervención quirúrgica.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para vestirse y desvestirse por escayola.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para realizar higiene básica completa.
9. Evitar peligros: Riesgo de caídas por inmovilidad de miembro afectado. No sabe utilizar muletas. Miedo a deambulación por riesgo de caída y de dolor. Miedo a la hospitalización.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p expresión facial
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p no saber utilizar muletas
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicación verbal

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4920 - Escucha activa

492010 Evitar barreras a la escucha activa 492011 Favorecer la expresión de sentimientos

Discusión del caso clínico

El paciente en su situación de hospitalización no refiere ninguna caída. Manifiesta no tener dolor ni molestia con analgesia pautada. Es capaz de deambular con muletas y seguirá control de la escayola y de herida en su ambulatorio correspondiente.