Caso clínico Nº MQ/29/38/62-000744

Caso clínico Nº MQ/29/38/62-000744
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Publicado por Mª DEL CARMEN BLANCO SANZ BLANCO SANZ el 22/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/62-000744

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 55 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55 años que acude a urgencias por fractura de tobillo izquierdo tras caída de una escalera No alergias conocidas, fumadora 1 paquete/día, intervenida de amigdalectomía en la infancia, síndrome ansioso depresivo En tratamiento con fluoxetina 20 mg a la comida

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: movilidad reducida por su patología, precisa muletas para caminar en descarga
5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para el aseo, presenta hematoma e inflamación en tobillo izquierdo
9. Evitar peligros: Dolor que cubre la analgesia pautada, refiere ansiedad relacionado con la dificultad para movilizarse
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Buena adaptación al uso de muletas
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización de la paciente
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p preocupación por el uso de muletas
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p necesidad del uso de analgesicos

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Mejoría del paciente tras la administración de analgésicos e instrucción en el adecuado uso de muletas