Caso clínico Nº MQ/29/38/62-000782

Caso clínico Nº MQ/29/38/62-000782
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Publicado por ANGELA REGATO RUIZ el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/62-000782

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Carpìntero País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a quirófano procedente de urgencias tras amputación 3er, 4º y 5º dedo mano izquiera tras accidente laboral. No conoce enfermedades previas; no conoce alergias ni intolerancias; Hábito tabáquico de media cajetilla diaria durante 20 años. En urgencias recibe tratamiento analgésico (paracetamol y enantyum endovenoso), más profilaxix antitetánica. Presenta un caso de cuadros depresivos de la madre, pero ningún antecedente familiar reseñable.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Dificultad a la hora de conseguir sueño de calidad debido al dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Alteración a la hora de vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultad para realizar las actividades de baño/higiene debido a la amputación sufrida.
9. Evitar peligros: Dolor físico intermitente, provocando episodios de irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteriones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Dificultad en cuanto a conseguir calidad de sueño ya que se despierta por el dolor agudo de la herida
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor en escala EVA de 8, desaparece a la media hora aprox. gracias a los analgésicos. EL dolor le produce absentismo laboral, alteración de la higiene personal y afectación del sueño.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dolor e irritabilidad		1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para vestirse	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para aseo completo	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p irritabilidad esporádica	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente dado de alta al cabo de una semana, tras la cual se ha dado pautas para la correcta realización de higiene, y manejo del dolor. Explicadas pautas a seguir en caso de irritabilidad nocturna por insomnio del dolor y aceptación de la nueva situación. Revisión en un mes para revisar evolución.