Caso clínico Nº MQ/29/42/47-001567


Publicado por ELENA CERRATO GARCIA el 16/12/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/42/47-001567

  • DOLOR AGUDO
  • TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
  • INSOMNIO

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: Paciente que se encuentra en observación en el servicio de urgencias por presentar TCE con herida en zona frontal de la cabeza, tras caerse al salir de la ducha. Su hija nos comenta que desde hace varios días episodios de caídas y desorientación y que la nota algo más nerviosa de lo habitual, no durmiendo bien por la noche y despertándose varias veces, encontrandose cansada por el dia No alergias medicamentosas. AP: enfermedad de Alzheimer, fumadora de aprox 5 cigarrilos/dia, obesidad. Sedentarismo . Vive con su hija desde el fallecimiento de su marido hace 1 año

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar: Presenta menos horas de sueño y con una disminución de su calidad y varios despertares durante la noche
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros: llanto al curar la herida
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c insomnio 1º mañana
00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño 1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4020 - Disminución de la hemorragia

Identificar la causa de la pérdida de sangre

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

6482 - Manejo ambiental: confort

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

2210 - Administración de analgésicos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes