Caso clínico Nº MQ/29/42/47-001568

Publicado por ELENA CERRATO GARCIA el 16/12/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/42/47-001568

  • DOLOR AGUDO
  • TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
  • INSOMNIO

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que se encuentra en observación en el servicio de urgencias por presentar TCE con herida en zona frontal de la cabeza, tras caerse al salir de la ducha. Su hija nos comenta que desde hace varios días episodios de caídas y desorientación y que la nota algo más nerviosa de lo habitual, no durmiendo bien por la noche y despertándose varias veces, encontrandose cansada por el dia No alergias medicamentosas. AP: enfermedad de Alzheimer, fumadora de aprox 5 cigarrilos/dia, obesidad. Sedentarismo . Vive con su hija desde el fallecimiento de su marido hace 1 año

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño: disminucion de horas de sueño y calidad al despertarse varias veces
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: llanto al curar herida
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c insomnio 1º mañana
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores 1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4020 - Disminución de la hemorragia

Identificar la causa de la pérdida de sangre

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

6482 - Manejo ambiental: confort

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes


Cursos impartidos

Alumnos formados

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