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Caso clínico Nº MQ/29/42/62-000704
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Publicado por JULENE MARCUARTU BARDECI el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/42/62-000704

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Mecánico País: España

Motivo de consulta: Varón de 55 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intesivos por dolor precordial. AP: No alergias conocidas, HTA en tratamiento con enalapril 10 mg, hipercolesterolemia, fumador de 15 cigarrillos al día, bebedor de dos vasos de vino, inmunización correcta. A la exploración presenta arritmia, taquipnea, disnea y dolor opresivo irradiado a cuello y a ESI. FC: 120lx´, PA 180/110, SpO2: 98%, FR: 30.

  • 1. Respiración: Respiración superficial, taquipnea. Presenta disnea leve.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor precordial, irradiado a cuello y a ESI.
    Manifiesta encontrarse inquieto.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: SIn alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p respiración superficial y taquipnea 1º mañana 1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud 1º mañana 1º noche
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p dificultad para conciliar el sueño 1º tarde 1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p aumento de la FC, de la TA y de la FR 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 4
     1º noche

2101 - Dolor: efectos nocivos

Concentración alterada
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 5
     1º noche

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 2
     1º tarde
  • 2
     1º noche

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 4
     1º noche

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 5
     1º noche

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 4
     1º tarde
  • 5
     1º noche

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

Tras ECG, ecocardiograma se prepara y se manda al paciente a Hemodinámica para cateterismo.

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