Caso clínico Nº MQ/29/42/62-000792

Caso clínico Nº MQ/29/42/62-000792
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Publicado por INMACULADA GONZALEZ DE BLAS el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/42/62-000792

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: policia País: España

Motivo de consulta: Varón de 55años que acude al servicio de urgencias trasladado en ambulancia por referir dolor torácico opresivo mientras se encontraba en su puesto de trabajo. Dolor de caracateristicas opresivo, no irradiado, acompañado de sensación de falta de aire y de cortejo vegetativo. El dolor cede con el reposo y trás administración de un puff de solinitrina. Refiere encontrarse desde hace varios meses en situación de stress laboral, lo cual le ha producudo insomnio y falta de apetito. Antecedentes personales: No alergias conocidas. Diabetes; tratada con dieta y antidiabéticos orales HTA. Fumador de 10 c/día. Tratamiento habitual: Ramipril 10mg (1-0-0 ) Diamben 850 (1-0-0) Loracepan (0-0-1) . Dieta diabética. Tras realización de exploracón general y pruebas complementarías, se decide traslado a unidad de corta estancia de urgencias para canalización de vía periferíca y realización de prueba de esfuerzo.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Toma correcta de medicación pautada
Fumador de aprox. 10 cigarrillos día.
No sigue de forma adecuada la dieta dibetica .
2. Nutricional / Metabólico: Mantener una dieta equilibrada.
Conocer alimentos permitidos y no permitidos.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: No realiza ejercicio
5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño.
No duerme más de 5h diarias de forma fragmentaria.
6. Cognoscitivo / Perceptual: A su llegada a la urguencia se encuentra angustiado y con miedo ante la posibilidad de padecer alguna alteracion cardiaca; arritmia, infarto agudo de miocardio....
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones: Vive con su mujer e hija .
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere encontrarse preocupado y ansioso desde hace meses por problemas laborales.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p cansancio	1º noche	2º mañana
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p falta de sensación de aire	1º mañana	2º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p sensacion de opresión en el pecho	1º mañana	2º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente ha permanecido en el servicio de corta estancia de la urgencia durante 30 horas. Tras la realización de pruba de esfuezo es dado de alta, al ser dicha prueba negativa.
El paciente se encuentra mas tranquilo y es concienciado de la importancia de controles de salud por parte de MAP, DUE y especialista, si precisara para un control de su enfermedad ; HTA, diabetes , abandono del uso del tabaco y control del stress.