Caso clínico Nº MQ/29/44-001119

Caso clínico Nº MQ/29/44-001119
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Publicado por AITOR SAGASTAGOYA MARTINEZ el 16/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44-001119

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 30 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Acude tras una caída tras resbalar. Presenta una fractura de cubito y radio cerrada en ESD. Antecedentes: - NAMC - No fumador - Consumidor de alcohol ocasional - Luxacion de hombro izdo en 2007 - No tratamiento habitual

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida de la extremidad derecha debido a la inmobilización pero capacitado para realizar las ABVD y AAVD.
5. Dormir / Descansar: Descanso adecuado y efectivo. Refiere despertarse alguna vez por la noche por incomodidad debido al yeso.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda para colocar y quitar prendas superiores.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Zona del traumatismo con integridad de la piel. Mientras tenga el yeso, valoración continua de los miembros distales de la extremidad afectada. Actualmente buena movilidad y sin S/S de isquemia, buena coloración.
Aseo en ducha con previo tapado de la escayola.
9. Evitar peligros: Dolor Moderado acompañado de gestos faciales (A la llegada).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Dolor Moderado acompañado de gestos faciales.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Descanso adecuado y efectivo. Refiere despertarse alguna vez por la noche por incomodidad debido al yeso.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Escala EVA: 7 (A la llegada).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo)	1º semana	2º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

Discusión del caso clínico

Paciente que acude con fractura de la ESD y con dolor. Tras realizar la correcta valoración y aplicar las medidas pertinentes se consigue el control del dolor con medidas analgésicas. Se fomenta su autonomía y se consigue (primeros días con ayuda).