Caso clínico Nº MQ/29/44/1255-001022


Publicado por LOHIZUNE ANDRES LETAMENDIA el 26/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/1255-001022

  • DOLOR AGUDO
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
  • FRACTURA RADIO Y CUBITO

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Paciente de 35 años que acude a la urgencia hospitalaria tras caida casual en vía pública. Tras las pruebas complementarias pertinentes, se objetiva fractura de radio y cúbito a nivel de la muñeca. Se coloca inmovilización con yeso y se explica a la paciente los cuidados a seguir en el domicilio. - No alergias medicamentosas conocidas. - Apendicectomía a los 14 años. - Asma de la infancia resuelta sin tratamiento actual - Madre de una niña de 2 años, embarazo y parto normales. Actualmente toma anticonceptivos orales.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades. Vigilar coloración e inflamación de los dedos de la extremidad inmovilizada.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, de la membrana mucosa o palidez.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p fractura de radio y cubito
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p fractura de radio y cubito
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p fractura de radio y cubito
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p fractura de radio y cubito
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p fractura de radio y cubito
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p fractura de radio y cubito

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Absentismo laboral

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Palidez Temperatura de la piel Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes