Caso clínico Nº MQ/29/44/1258-000979

Caso clínico Nº MQ/29/44/1258-000979
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Publicado por AITOR JAVIER HERRERA BULLON el 23/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/1258-000979

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
FRACTURA TIBIA Y PERONE
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 28 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Motivo de consulta:varón de 28 años que es trasladado al servicio de urgencias por dolor en extremidad inferior izquierda tras accidente de tráfico(caída de motocicleta).Antecedentes personales:no enfermedades de interés.Alergia a polen y ácaros.No toma medicación de forma habitual.Vacunación correcta.Antecedentes familiares:padre hipertenso e hipercolesterolemia,madre diabética no insulinodependiente e hipercolesterolemia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Dolor intenso en EII que impide deambulación.Edema y deformidad en zona del traumatismo.Correcta movilización de dedos y Tª cutánea.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No alteración de la integridad de la piel.Deformidad y edema en zona del traumatismo.
9. Evitar peligros: Dolor intenso continuo desde el traumatismo.Ceño fruncido,se lleva la mano al miembro afectado..
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p traumatismo e inmovilización	10º minuto
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p posición antiálgica para evitar el dolor y conducta expresiva	10º minuto

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Discusión del caso clínico

Paciente trasladado al servicio de Urgencias por traumatismo en extremidad inferior izquierda.A su llegada se observa al paciente con intenso dolor en la extremidad.Se aprecia en la misma ligero edema y deformidad.,siendo los pulsos distales,coloración y Tª normales.Tras la realización de RX se comprueba que el paciente tiene fractura de tibia y peroné izquierdos.A continuación se lleva a cabo la inmovilización de la extremidadcon férula de yeso para reducir la fractura y administración de la analgesia pautada con una notable mejoría del paciente.Al cabo de 7-10 días se citará al paciente en consultas externas de traumatología para comprobar el estado de la fractura.Si en el transcurso de de ese tiempo nota empeoramiento,se aconseja volver al servicio de Urgencias o a su médico de referencia correspondiente.