Caso clínico Nº MQ/29/44/47-001280


Publicado por MARTA CID SANCHEZ el 29/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/47-001280

  • DOLOR AGUDO
  • TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 81 años que acude a urgencias tras caída casual en la calle. Llega acompañada de sus nietos en los que se apoya ya que debido al dolor no puede caminar ella sola. AP: no AC, ACFA en tratamiento con sintrom, HTA. Previamente autónoma para las AVD. No hábitos tóxicos, no antecedentes de interés. Tratamiento habitual: sintrom SPL, losartan 100 1-0-0, enconcor 5 1-0-0. A su llegada se observa tumefacción, dolor e impotencia funcional en rodilla derecha precisando ayuda de otra persona para deambular, así como herida inciso contusa en cráneo en zona parietal drcha. No refiere pérdida de consciencia

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: No disfagia, no vómitos. Mucosas hidratadas. Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Continente de esfínteres.
  • 4. Movilidad / Postura: Dolor e impotencia funcional en rodilla derecha.
    No cefalea. Nivel de consciencia adecuado, alerta, consciente y orientada.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Normotérmica.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas en buen estado, sin alteraciones, excepto pequeña herida inciso contusa en zona parietal drcha e importante tumefacción y hematoma en rodilla ducha.
  • 9. Evitar peligros: La paciente refiere dolor intenso en rodilla drcha a la movilización (8 en una escala de 10 según ella), acompañado de gestos de dolor e imposibilidad de caminar sin ayuda.
    En la cabeza refiere dolor leve y escozor en herida (2 en una escala de 10).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: La paciente refiere dolor intenso en rodilla drcha a la movilización (8 en una escala de 10 según ella), acompañado de gestos de dolor e imposibilidad de caminar sin ayuda.
    En la cabeza refiere dolor leve y escozor en herida (2 en una escala de 10).
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones. No disfagia, no nauseas.
  • 3. Eliminación: Continente de esfínteres.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Previamente autónoma para las AVD; en estos momentos necesita ayuda de tercera persona para la deambulación por dolor e impotencia funcional en rodilla derecha.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor intenso en rodilla drcha (8 en una escala de 10) a la movilización que le impide en estos momentos desplazarse sin ayuda restándole autonomía.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones faciales y gestos de protección 1º día 1º día
0085 - Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p limitación de la capacidad para deambular 1º día 1º día
0046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p destrucción de la superficie de la piel (herida inciso contusa) 1º día 2º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - cuidado de las heridas

enseñar al paciente y la familia los signos y síntomas de infección enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos del cuidado de la herida

1806 - ayuda con el autocuidado: transferencia

Ayudar al paciente a caminar Ayudar en la transferencia: levantar - acostar