Caso clínico Nº MQ/29/44/48-000763

Caso clínico Nº MQ/29/44/48-000763
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Publicado por ANA ISABEL GARCIA GOROSTIAGA el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/48-000763

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Ganadero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa procedente de reanimacion tras limpieza quirurgica y sutura de herida por asta de toro en muslo derecho. Alergico a PENICILINA Fumador de 20 cig/día Bebedor moderado No otros antecedentes medico-quirurgicos ni tratamiento habitual NO COMPLETADA VACUNACION ANTITETANICA de forma correcta

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Vida activa e independiente; autosuficiente hasta el ingreso; ahora precisa reposo y hielo local.
Dolor a la movilización activa y pasiva de la EID.
Parestesias en EID asociadas a anestesia con bloqueo de plexo.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso-contusa en zona superior del muslo derecho, de 7 cms de longitud. Drenaje penrose más sutura con grapas tras limpieza quirurgica. Hematoma perilesional sin abrasiones.
9. Evitar peligros: Dolor agudo en EID y dolor costal por contusion asociada al traumatismo, sin fracturas costales.
Sin datos de infeccion en la herida en el momento actual.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida traumatica sucia y procedimiento quirurgico	1º día	4º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida y hematoma local	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresion verbal	1º día	4º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Induración

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

1380 - Aplicación de calor o frío

Dejar claro que la aplicación de frío puede resultar brevemente dolorosa, con entumecimiento unos 5 minutos después de la estimulación inicial

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas Profilaxis antibiotica segun prescripcion medica

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Alta del paciente al cuarto dia con tratamiento antibiotico oral y recomendacion de terminar vacunacion antitetanica.
Retirada de grapas en su centro de salud.