Caso clínico Nº MQ/29/44/48-000831

Caso clínico Nº MQ/29/44/48-000831
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Publicado por MONICA GOMEZ CAGIGAS el 29/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/48-000831

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 62 años que ingresa de forma programada tras IQ Osteosíntesis humero izquierdo. Hace dos días sufrio una caída fortuita y fue diagnosticado de fractura de humero izquierdo. No alergias conocidas ni transfusiones previas. Antecedentes personales: HTA. Tratamiento habitual: enalapril 20.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Paciente con brazo izquierdo en cabestrillo, delimitando la movilidad de esta extremidad. No sensibilidad y escasa movilidad ESI debido al bloqueo nervioso de la anestesia. Mantiene postura corporal adecuada.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficienta hasta la caída. Precisa ayuda debido a la inmovilidad de la ESI.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene: precisa ayuda por la inmovilidad de ESI. Presenta herida quirúrgica en brazo izquierdo con grapas + aposito con hematoma antiguo ( desde la caída).
9. Evitar peligros: A la llegada a la unidad refiere dolor leve (EVA 2).
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresion verbal de dolor	1º día	3º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1380 - Aplicación de calor o frío

Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al 3º dia manteniendo el brazo izquierdo inmovilizado por un cabestrillo y con el dolor controlado por la analgesia pautada.