Caso clínico Nº MQ/29/44/62-000866

Caso clínico Nº MQ/29/44/62-000866
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Publicado por CRISTRNA GURUCELAIN LEZANO el 10/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/62-000866

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 23 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Joven que ingresa en urgencias tras accidente de moto con fractura abierta de tibia y peroné. Antecedentes personales: amigdalectomía a los 6 años Consumo habitual de cannabis

1. Respiración: En el ingreso presenta hiperventilación por crisis de ansiedad
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Autónomo. Vigilar estreñimiento por el uso de opioides para el dolor
4. Movilidad / Postura: Valorar perfusión tisular periférica en pie derecho.
5. Dormir / Descansar: Insomio relacionado con ansiedad y abstinencia de consumo de cannabis
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda
7. Temperatura corporal: Vigilar temperatura EEII
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda
9. Evitar peligros: Valorar nivel de ansiedad.
Valorar nivel de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar nivel del dolor
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación: Vigilar estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: Encamado
5. Reposo / Sueño: Insomio
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto: Ansiedad relacionada con la hospitalización y el accidente
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Mal nivel de tolerancia al estrés
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p despertares continuos durante la noche	1º mañana	1º noche
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p posición incorrecta de la extremidad fracturada	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresión facial de dolor con los movimientos y en reposo	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0500 - Continencia intestinal

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

Tras la intervención de enfermería se consigue controlar el nivel de ansiedad y de dolor del paciente