Caso clínico Nº MQ/29/47/48-000825


Publicado por LORENA Alonso el 28/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/47/48-000825

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Sexo: Hombre Edad: 10 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 10 años que es traído al servicio de urgencias por sus padres tras sufrir TCE sin pérdida de conocimiento después de caída fortuita jugando con sus amigos en el parque. Presenta Herida inciso-contusa en cuero cabelludo, en región occipital. Refiere dolor en regíon occipital y realiza un vómito a su llegada a la unidad. Precisa sutura de la herida. No alergias medicamentosas conocidas. Intolerante a la lactosa. Sin antecedentes de interés. Correctamente vacunado.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: presencia de un vómito de características normales, persiste sensación nauseosa
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Refiere Cefalea y presenta vómitos
  • 5. Dormir / Descansar: Alterado por presencia de dolor en región de herida y cefalea
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: herida inciso-contusa de unos 5 cm. de longitud, lineal , bordes conservados, 1 cm de profundidad , con pèrdida de sustancia.
  • 9. Evitar peligros: paciente llorando, intranquilo, refiere dolor (EVA 7) desde su llegada a la unidad de urgencias
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º hora 1º hora
00103 - Deterioro de la deglución r/c traumatismo craneal m/p naúseas, vómitos 1º hora 1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cefalea, llanto 1º hora

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos Dolor referido

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua