Caso clínico Nº MQ/29/48-000707

Caso clínico Nº MQ/29/48-000707
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Publicado por Bbv Tg el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48-000707

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 29 años Profesión: Operario. Montador de depuradoras. País: España

Motivo de consulta: Varón de 29 años que acude acompañado a nuestra mutua, por atrapamiento de pie dcho en la prensadora de tubos, destrozando el calzado de seguridad. Se queja de mucho dolor en pie. Presenta hematoma en evolución en empeine, edematizado con escoriaciones en zona lateral externa del pie, muy doloroso a la manipulación. No crepitación. Rx: sin lesiones osteoarticulares evidenciales. A.P: Niega alergias conocidas. Desconoce antecedentes familiares. No fumador, alcohol ocasional. No Cx previas. Inmunización: ATT completa.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Camina con dificultad por dolor en miembro afectado.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño, debido al dolor y a las movilizaciones en cama.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Escoriaciones superficiales en pie dcho.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p paciente	1º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Al paciente se le emitió la baja laboral durante los primeros 25 días desde el accidente, habiendo una evolución favorable del proceso que le permite volver a su actividad laboral, aunque continuando con las curas de la herida en mutua. El dolor en el pie ha ido disminuyendo progresivamente hasta la recuperación. Continuamos con curas de la herida hasta que la damos por cerrada.