Caso clínico Nº MQ/29/48-000791

Caso clínico Nº MQ/29/48-000791
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Publicado por IÑAKI AROSTEGI LEGARRETAETXEBARRIA el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48-000791

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 46 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias por herida inciso-cortante en 2º dedo de ESD a nivel de falange distal, de varios centímetros de longitud.Presenta ligera hemorragia y dolor moderado.No presenta alteración sensitivo-motora.Se ha cortado pelando patatas .Es zurda .A.P: no alergias conocidas,no hábitos tóxicos y fumadora de 5 cigarrillos/ día. No tratamiento farmacológico habitual.Refiere cefaleas puntuales que ceden con analgesicos.Antecedentes familiares sin interes.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ligera hemorragia. Herida inciso-contusa en 2º dedo de ESD a nivel de falange distal,de varios centimetros de longitud. Sin alteracion sensitivo-motor.
9. Evitar peligros: Dolor moderado a la palpacion.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Traumatismo:consecuencias	1º día	7º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Factores mecanicos:presion,friccion,sujeciones	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p traumatismo:consecuencias	1º día	7º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo