Caso clínico Nº MQ/29/48-000816

Caso clínico Nº MQ/29/48-000816
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Publicado por IDOIA ARTIZ LARRONDO el 28/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48-000816

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 66 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente de 66 años que ingresa procedente de la URPA a la planta de CPL,tras intervención quirurgica por lipodistrofia en ambos muslos.Antedentes personales : HTA,DM 2,insuficiencia venosa.Antecentes ginecológicos 3 partos normales a término.I Q: cirugía bariatrica.No alergias conocidas.Medicación habitual :metformina ,acovil 5 mgr.Independiente para ABVD. Llega consciente y orientada,via venosa permeable.No refiere dolor.Portadora de dos redones un en cada muslo,apositos de heridas quirurgicas.Afebril.Pendiente de 1ª micción y tolerancia

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Inicia tolerancia al llegar a planta que se adapta a medida del estado paciente, al día siguiente dieta basal de diabetico.
3. Eliminación: Patrón intestinal enlentecido por el reposo que vuelve a su ritmo el 3º día tras poder levantarse.
4. Movilidad / Postura: Reposo en la cama hasta el 2ºdía en el que se retiran redones con molestias a la movilización .El 3 día se levanta con lo que recupera la movilidad aunque continua con alguna molestia.Paciente cubierta con la analgesia pautada.
5. Dormir / Descansar: Refiere dormir poco debido a los drenajes,ya que cambiar de postura le cuesta y tiene miedo a sentir dolor,tirones.El personal le ayuda a conseguir una buena postura y encontrar confort con cambios posturales ayudada de almohadas...
6. Vestirse / Desvertirse: Ella es autosuficiente para cambiarse el camisón , aunque siempre con el apoyo del personal en caso necesario.Apartir del 3 dia independiente.
7. Temperatura corporal: Paciente que mantiene tª ,en ningun momento del proceso hubo fiebre.sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Con ayuda del personal y su colaboración la higiene personal en la cama durante los dos primeros dias se realiza sin problemas.El 3 dia independiente.
El aspecto de las heridas quirúrgicas con los puntos y redones es ligeramente edematizado ,sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Se moviliza en la cama con cuidado tiene miedo de que se le suelte algún punto o dar algun tirón a los redones.
Los 2 primeros días se moviliza con precaución y algo de dificultad debido a los drenajes y al dolor.El 3º día sin los drenajes se mueve más cómoda ,mas relajada aunque con precaución por los puntos.Se levanta y camina por la habitación hasta conseguir en días sucesivos un ritmo practicamente normal.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente totalmente apoyada por su marido e hijas,además de amigas que le llaman por telefono dandole animos.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Animada ,su imagen corporal y su autoestima se ha visto notablemente potenciada.La paciente tiene muchas esperanzas en la comodidad física de esta intervención al eliminar lo sobrante, incomodo tanto para su movilidad como para su aspecto físico.
13. Entretenimiento: Muy apoyada por su familia y amigos.Alegre y sociable.Se entretiene leyendo,viendo TV,hablando con amigos,personal...
14. Aprendizaje: Manifiesta buena disposición a la hora de adquirir conocimientos sobre los cuidados de la propia cirugía para favorecer su recuperación.
Es dada de alta el 4día ,sin drenajes y con los puntos .Aunque el seguimiento de las heridas quirurgicas será en su ambulatorio ella acepta ,comprende y nos comente realizará los cuidados que se le indiquen.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Preocupación sobre la curación de las heridas	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Evidencias de dolor	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Alteración de la eliminación intestinal

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Paciente dada de alta el 5º día desde su intervención que no ha tenido ninguna complicación potquirurgica.Apoyada por el personal y su familia siendo independiente en sus cuidados ,sin dolor y recuperados patrones de sueño y movlidad.Estas circunstancias hacen que la paciente se vaya a su casa sintiendose segura y capaz de continuar con su recuperación,siendo consciente que esta intervención va a cambiar muy posistivamente aspectos tanto físicos como emocionales .Continuara su seguimiento en su ambulatorio correspondiente y en las sucesivas consultas con su cirujano.