Caso clínico Nº MQ/29/48-001010

Caso clínico Nº MQ/29/48-001010
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Publicado por JANIRE GONZALEZ ROBLES el 24/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48-001010

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 22 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a su centro de salud tras una caida en la calle realizarse un corte en la extremidad superior derecha con una botella de cristal. Presenta dolor , herida poco profunda con corte limpio y esta algo molesto. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - No toma medicación - Operado de apendicitis con 3 años - Fumador de 20 cigarrillos diarios

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Riesgo de alteración del sueño debido al dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida en la extremidad superior derecha, poco profunda con corte limpio de unos 5 cm de longitud. Sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Sufre dolor moderado y de corta duración.
Por el momento no presenta signos de infección en la herida.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p debido a el corte	1º día	1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p debido a el corte	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p debido a el corte	1º día	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Trás haber realizado las curas en estos días, el paciente progresa satisfactoriamente. Se le instruye para autocuidado de la herida y de la toma de la analgesia si persistiera el dolor. Se le comenta que si tiene cualquier duda que acuda sin problema para revisar la herida.