Caso clínico Nº MQ/29/48-001060

Caso clínico Nº MQ/29/48-001060
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Publicado por ANE GONZALEZ GARRIDO el 01/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48-001060

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Mecanico País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa con obstruccion instestinal. A la exploracion se ve una masa compatible con cancer de colon. Se realiza intervencion quirurgica y ingresa en planta. Constantes estables. No antecedentes medicos de interes. No alergias conocidas

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Despues de intervencion quirurgica dieta absoluta durante 12h. Despues comenzar tolerancia.
3. Eliminación: Observar deposiciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirurgica	1º mañana
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida quirurgica	1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal Absentismo laboral

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Al utilizar la terminologia NNN la evaluacion del proceso de la enfermedad se hara de forma sistematica.