Caso clínico Nº MQ/29/48-001090

Caso clínico Nº MQ/29/48-001090
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Publicado por KAREN HERREZUELO MARTINEZ el 12/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48-001090

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 66 años Profesión: Costurera País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias en ambulancia con una herida superficial en región occipital y dolor agudo en la zona lumbar tras caerse al suelo cuando evitaba ser atropellada por una furgoneta. Viene acompañada de su marido. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - DM tipo 2 - Hidrocefalia - Hernias vertebrales Tratamiento habitual: - Dianben - Novonorm - Zocor

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: El movimiento articular está disminuido debido a la caída. Le duele la espalda y no la puede mover. Postura en el momento actual: tumbada en la cama con el respaldo recto y sin incorporar.

Tras haber sido operada de las vértebras L3 Y L5 no le ha perjudicado en la movilidad. Sigue haciendo las mismas actividades durante el día.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida superficial en región occipital. Es un herida de unos 2cm, situada en la parte superior de la ceja derecha.
9. Evitar peligros: El riesgo de caídas es medio porque utiliza medidas para prevenir las caídas pero toma medicación para la diabetes y el colesterol, además de las intervenciones de hernias vertebrales que se le han realizado. Refiere conocer las medidas preventivas.

Refiere dolor en la espalda, valorado a través de la escala EVA=8 y expresiones faciales de dolor.
No hay signos de infección en la herida craneal. Es una herida limpia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p aparición de una herida superficial en región occipital	1º hora	3º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p obsevación de evidencia de dolor o verbalización del mismo	1º hora	3º hora

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Se finaliza el plan de cuidados ya que no se han presentado nuevos problemas y se han alcanzado los objetivos. El dolor ha disminuido durante las horas en urgencias y la cura de la herida se ha realizado sin incidencias.

Se entrega por escrito las indicaciones para la paciente:
- En caso de dolor puede tomar Enantyum 25mg cada 8 horas.
- Haga reposo durante 3-4 días.
- Observación domiciliaria según instrucciones (controlar la herida).
- Control por su médico de cabecera al día siguiente por la mañana.