Caso clínico Nº MQ/29/48/1035-001458

Publicado por IZASKUN GALLEGO SOLA el 24/08/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/1035-001458

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • APENDICITIS AGUDA

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 35 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal. Ingresa a cargo del servicio de cirugía tras apendicectomía por laparoscopia para cuidados postoperatorios. Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas. -Niega hábitos tóxicos. -Fractura de radio en 2012. -Cesárea en 2015. -Sin antecedentes familiares de interés.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buena tolerancia a dieta progresiva durante su ingreso. No presenta náuseas ni vómitos.
  • 3. Eliminación: Presenta estreñimiento tras intervención quirúrgica.
  • 4. Movilidad / Postura: Reposo las primeras 24h tras intervención.
  • 5. Dormir / Descansar: Necesidad de ayudas farmacológicas para conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para el aseo personal. La herida quirúrgica presenta cinco incisiones en zona abdominal con grapas en lecho.
  • 9. Evitar peligros: No signos de infección en la herida. EVA 2 al realizar cambios de postura o durante la eliminación intestinal; cede con la analgesia pautada.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada por su familia durante el ingreso.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Se explican los cuidados postoperatorios pertinentes en cuanto a dieta, actividad física y cuidado de heridas, se muestra receptiva.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c dolor 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Importancia de los cuidados de enfermería en el postoperatorio.



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