Caso clínico Nº MQ/29/48/1035-001582


Publicado por ADARA ROBAINA RODRIGUEZ el 02/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/1035-001582

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • APENDICITIS AGUDA

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Acude a Urgencias por un fuerte dolor abdominal, acompañado de vómitos, escalofríos y sudoración. Tras ser explorada y realizársele una analítica de sangre es diagnosticada por el médico de urgencias de Apendicitis Aguda. Ingresa en la Unidad de Cirugía tras someterse a una apendicectomía por laparoscopia sin incidencias. Antecedentes: NAMC. Niega hábitos tóxicos. Sin antecedentes familiares de interés. Miopía desde 2000. Fractura de cúbito derecho en 2004.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: A su llegada pesa 73kg y mide 180cm. Buena tolerancia progresiva tras intervención quirúrgica (Normoglucemica, sin pérdida de peso, buen apetito). No presenta náuseas y/o vómitos.
  • 3. Eliminación: Diuresis espontánea adecuada con aspecto, color y frecuencia normal. Refiere realizar deposiciones duras c/ 4-5 días tras intervención quirúrgica.
  • 4. Movilidad / Postura: Buena higiene postural. Reposo absoluto en las primeras 24h tras intervención.
  • 5. Dormir / Descansar: Requiere tratamiento farmacológico para fomentar el sueño por dolor postquirúrgico. Refiere dormir unas 8h diarias y amanecer descansada.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. A su llegada Tª 36,5.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas con buen aspecto, rosáceo. Independiente en su higiene personal. Presenta herida quirúrgica laparoscópica en zona abdominal con cinco incisiones selladas con sutura de hilo (buen aspecto, rosácea, temperatura en rango a palpación, no supura, bordes aproximados).
  • 9. Evitar peligros: Sin signos aparentes de infección en herida quirúrgica. EVA 2 al realizar cambios de postura o durante la eliminación intestinal; cede con la analgesia pautada.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Persona sociable y acompañada por familiares.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Refiere salir a caminar tres veces por semana con sus amigas.
  • 14. Aprendizaje: Bastante colaboradora y receptiva a recibir nuevos conocimientos, así como conocer todo lo referente a su salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores 1º día
00097 - Déficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º día
Riesgo de hipertermia secundaria a operación 1º día
Riesgo de hipertermia secundaria a operación 1º día
00248 - Riesgo de deterioro de la integración tisular 1º día
00246 - Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

0004 - Sueño

002102 - Nivel del dolor

Intervenciones NIC

5360 - Terapia de entretenimiento

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes EVA EVA

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

La realización de planes de cuidados facilita la temprana acción del personal enfermero, pudiendo así abarcar los problemas reales desde el inicio y prevenir aquellos riesgos potenciales con la educación para la salud. Todos estos planes se fundamentan en evidencia científica y experiencia del profesional sanitario con el objetivo de la temprana mejoría y una evolución eficaz del paciente.
En este caso la intervención quirúrgica urgente evitó mayores problemas reales e hizo disminuir algunos problemas potenciales. La valoración diaria del dolor, herida quirúrgica y diferentes necesidades han ayudado a la buena evolución de la paciente, además de fomentar su autocuidado, independencia y formación.