Caso clínico Nº MQ/29/48/1251-001209


Publicado por IZASKUN BEITIA el 29/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/1251-001209

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • FRACTURA HUMERO

Sexo: Hombre Edad: 37 años Profesión: ingeniero País: España

Motivo de consulta: caída de bicicleta de montaña con resultado de fractura de húmero izquierdo y fractura abierta de tibia en la EII. A.P. Asma, IQ apendicitis a los 18 años. tratamiento habitual seretide 50/500 mg a las 9:00. terbasmin turbuhaler si aumenta la disnea. Al ingreso en planta porta vía venosa en antebrazo de la ESD, con perfusión continua de metamizol. Gafas nasales a 1.5 litros de O2. ESI inmovilizada con cabestrillo. En la EII férula de escayola cubierta con vendaje de sujeción. al 5º día alta a domicilio control por médico de A. Primaria hasta el 10º día que será nuevamente valorado en las consultas externas de traumatología.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: valorar signos de infección de la herida.
    valorar nivel de dolor referido
  • 2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: valorar la capacidad del paciente para deambular,
    valorar capacidad para las actividades de higiene y uso del inodoro
    medir saturación de oxigeno y existencia de disnea
  • 5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida abierta en EII 1º día 5º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p incapacidad de movilización 1º día 5º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 3º día 5º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 3º día 5º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 3º día 5º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores 3º día 5º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 2º día 5º día

Resultados NOC

0415 - Estado respiratorio

Saturación de oxígeno

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

0200 - Ambular

Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

la atención de este paciente se realiza en la planta de hospitalización por lo que se le recibe tras habersele practicado intervención quirúrgica y hasta el día del alta. la estancia media de este tipo de paciente es de 5 días, si no se producen complicaciones.
se le da el alta cuando consigue cierta autonomía para la ambulación y control del dolor con analgesia oral.
el seguimiento de las heridas se realiza en la consulta de enfermería de las consultas.