Caso clínico Nº MQ/29/48/1258-001560

Caso clínico Nº MQ/29/48/1258-001560
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Publicado por BEATRIZ DEL CARMEN QUINTANA VELAZQUEZ el 08/07/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/1258-001560

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
FRACTURA TIBIA Y PERONE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: Cocinero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 32 años trasladado al servicio de urgencias del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria tras sufrir accidente de tráfico con su moto, a espera de subir a planta y establecer cirugía. Presenta fractura de tibia y peroné de MII , hemorragia leve controlada y quemaduras por fricción. Padece de hipertensión arterial y sobrepeso (1.75 m, 80 kg, IMC: 26.12). Alergia: Nolotil. Sin intolerancias. Medicación para hipertensión arterial, analgésicos eventuales. Fumador desde hace 5 años (10 cigarrillos/día). Consumo de alcohol moderado. Todas las vacunas al día. Padre y hermana hipertensos. Madre obesidad y diabetes mellitus tipo 2. Vive con sus padres, sin hijos y soltero.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Disminución de la movilidad debido a la fractura de tibia y peroné de MII (no puede caminar ni soportar peso), en la actualidad encamado hasta modificación de la situación.
5. Dormir / Descansar: Alterada debido al dolor agudo que presenta por la fractura pese a la analgesia administrada.
6. Vestirse / Desvertirse: Alterada por fractura de MII.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteraciones de la integridad cutánea con hemorragia controlada en heridas menores en miembros debido a fricción. Rotura cerrada (no sobresale ningún fragmento de hueso a través de la piel). Inflamación.
9. Evitar peligros: Dolor intenso pese a la administración de analgesia pautada.
Irritabilidad, inquietud, preocupación por su pierna y su vehículo.
Valorar estado y aparición de hemorragias tanto internas como externas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Preocupación.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Adaptación dificil a su nueva situación debido a que es por lo general una persona activa.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)	1º mañana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)	1º mañana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo)	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

4020 - Disminución de la hemorragia

Mantener la vía i.v. permeable Determinar el tamaño y las características del hematoma, si existe Identificar la causa de la pérdida de sangre

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Discusión del caso clínico

Dentro de los cuidados de enfermería en este caso:
- Valorar el estado y aparición de hemorragias, actuando si se requiere.
- Administración de medicación analgésica.
- Ayudar con el autocuidado hasta que sea derivado a otro servicio.
- Valorar el estado físico y mental del paciente.
- Vigilar la aparición de complicaciones relacionadas con la Vía venosa periférica.