Caso clínico Nº MQ/29/48/1311-001199


Publicado por EVA PARTE FERNANDEZ el 15/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/1311-001199

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • HERNIA INGUINAL

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: Camarera País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en planta de Cirugía, procedente de la URPA (Unidad de recuperación post-anestesia) tras intervención quirúrgica de Hernia Inguinal derecha. Antecedentes médicos: No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Hipertensa en tto farmacológico y dieta sin sal. Diagnosticada de Depresión en tto farmacológico y en control por Psiquiatría. IQ de Apendicectomia en la infancia. Llega a la unidad consciente y orientada. Portadora de vía venosa (abocath nº 20) en ESD, con sueroterapia. No refiere dolor. Apósito de herida quirúrgica limpio. Pendiente de micción espontanea y de comenzar tolerancia oral ( 6 horas después de IQ). Independiente para su autocuidado. Viene acompañada de su marido. Está tranquila.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: La paciente habitualmente tiene una dieta pobre en sal. Si no presenta nauseas o vómitos, comenzará una dieta progresiva sin sal 6 horas después de la IQ.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Levantar 6 horas después de IQ. al ser la primera vez que se va a levantar tras la IQ, se recomienda que se levante acompañada.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Control de temperatura cada 12 horas
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar apósito de HQ. Realizar cura si precisa. Vigilar signos y síntomas de infección de HQ. Valorar signos y síntomas de infección de vía venosa periférica.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por la paciente, y administrar analgesia si precisa.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirurgica y vía venosa periferica 1º mañana 1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p molestias en zona de herida quirurgica 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

La paciente después de 24 horas tras el ingreso, es dada de alta médica. Se le entrega informe de cuidados de Enfermería y se le explica los cuidados que debe seguir y la fecha de retirada de las grapas de la Herida Quirurgica, información que comprende ella y su familiar.