Caso clínico Nº MQ/29/48/1423-001264

Caso clínico Nº MQ/29/48/1423-001264
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Publicado por Arantxa Atucha Mantecón el 11/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/1423-001264

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
NEOPLASIA MALIGNA MAMA FEMENINA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 42 años Profesión: Funcionaria País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de quirófano que ingresa en la unidad de recuperación postanestésica tras ser intervenida de mastectomía total de mama derecha bajo anestesia general.Trae apósito de herida quirúrgica limpio y redón con escaso contenido hemático.Porta vía venosa periférica en ESI. Diagnosticada de carcinoma de mama en tratamiento con varios ciclos de quimioterapia y radioterapia previos a la cirugía. Sin antecedentes médico-quirúrgicos.No hábitos tóxicos.No alergias conocidas.Historia gineco-obstétrica de dos embarazos normales con partos naturales.No antecedentes de cáncer en la familia.

1. Respiración: Sin dificultad respiratoria.FC 16rpm.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta las primeras 24horas por I.Q.
Con suero terapia.
3. Eliminación: No alteraciones de eliminación.
1ªmicción espontánea sin problemas.
4. Movilidad / Postura: Reposo en cama las primeras 24horas.
Movilidad limitada de ESD por I.Q. en ese lado y por dolor.
5. Dormir / Descansar: Tendencia al sueño por los efectos de la anestesia.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisará ayuda en días posteriores.
7. Temperatura corporal: Afebril.Tª 36'5º.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisará ayuda en el aseo en días posteriores.
Acceso venoso con buen aspecto,sin signos ni síntomas de infección.
Apósito de herida quirúrgica limpio.
9. Evitar peligros: Dolor moderado controlado con analgésicos prescritos.
Angustiada y preocupada por su estado de salud y por su futuro.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación y apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p enfermedad actual.
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión m/p herida quirúrgica.
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p intervención quirúrgica.
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p intervención quirúrgica.

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

1800 - Ayuda al autocuidado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Tras dos horas de estancia en la unidad de recuperación postanestésica y permaneciendo hemodinamicamente estable,con control del dolor y buena evolución postoperatoria , es trasladada a la unidad de hospitalización para continuar su seguimiento.