Caso clínico Nº MQ/29/48/55-000908

Caso clínico Nº MQ/29/48/55-000908
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Publicado por ALBERTO REAL MARTIN el 27/05/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/55-000908

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Herida contusa en pómulo derecho que precisa puntos de sutura. Herida ocasionada tras caída casual y posterior traumatismo en dicha región, acompañado de hematomas faciales. Fumador 4 cigarros/día. No bebedor habitual. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales de ACFA. Tratamiento habitual: Sintrom SPL.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Conocimiento de los factores de riesgo que puedan ocasionarle hemorragias.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida contusa pómulo derecho. Bordes separados que precisan 4 puntos de sutura.
9. Evitar peligros: Herida sin signos de infección acompañada de dolor.
INR: 2,6
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hematomas faciales	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida facial	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p propio paciente	1º día	7º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

No presenta complicaciones en herida; procediendo a la retirada de la sutura el 7º día. Disminución progresiva del dolor a lo largo de la semana.