Caso clínico Nº MQ/29/48/59-000844

Caso clínico Nº MQ/29/48/59-000844
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Publicado por LAURA AGÜEROS GONZALEZ el 31/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/59-000844

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente mujer de 58 años ingresa en la unidad de cirugía general precedente de reanimacion tras ser intervenida de apendicitis. No alergias conocidas. Independiente para AVD. Continente x2. No habitos tóxicos. Antecedentes personales: Dm tipo 2, y HTA IQ previas: cearea. Vive con su marido y sus dos hijas.

1. Respiración: Sin alteracion
2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrida e hidratada. Independiente. Si tolera lúidos tras IQ se procedra a dar dieta progesiva.
3. Eliminación: Micción espontanea positiva tras IQ.
Continente x2.
4. Movilidad / Postura: Limitada por dolor post IQ. Puede comenzar deambulacion a la mañana siguiente.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida quirugica con buen aspecto, sin exudado.
9. Evitar peligros: Continuar con protocolo de dolor. Hasta ahora cubierta con analgesia.
Control de glucemias.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias: Sin incidencias
12. Autorrealización: Sin incidencias
13. Entretenimiento: Recibe a su familia
14. Aprendizaje: Cuidados postoperatorios al alta.
Continuar con control de glucemias

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p nivel de glucemia	1º día	1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p inciosiones quirúrgicas	1º día	1º día

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia

2300 - Nivel de glucemia

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

La paciente permanece ingresada 3 dias sin presentar fiebre, cubierta con analgesia y presentar buena evolución de herida quirúrgica recibe alta hospitalaria