Caso clínico Nº MQ/29/48/60-000811

Caso clínico Nº MQ/29/48/60-000811
0

Publicado por AITZIBER MARTINEZ FERREIRA el 27/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/60-000811

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Comercial País: España

Motivo de consulta: El paciente está diagnosticado de colelitiasis e ingresa en la planta de hospitalización de cirugía tras ser intervenido quirúrgicamente de colecistectomía por laparoscópia programada. Antecedentes personales: -No tiene alergias conocidas -Intervenido quirúrgicamente de apendicectomía en la adolescencia -No toma medicación -Hermano de 58 años fallecido por neoplasia de pulmón hace 3años

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Las primeras horas postoperatorias permanecerá a dieta absoluta, luego dieta progresiva según protocolo de la cirugía.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Comenzarà movilización al día siguiente de la intervención
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por la preocupación de la situación
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta 4 incisiones quirúrgicas en abdomen, aproximación de los bordes con grapas y apósitos de gasa limpios.
Vía venosa periférica en extremidad superior izquierda con apósito semipermeable transparente limpio.
9. Evitar peligros: Refiere dolor moderado a la llegada a planta (EVA 3) seguir protocolo del dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias: Solicita bautismo diário por lo que se deja aviso al sacerdote
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Paciente colaborador

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00170 - Riesgo de deterioro de la religiosidad r/c hospitalización m/p no poder asistir a misa	1º mañana	1º noche
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p la hospitalización	1º mañana	1º noche
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p la situación	1º noche	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p las heridas quirúrgicas	1º mañana	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p las incisiones quirúrgicas	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

2001 - Salud espiritual

Culto

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5424 - Facilitar la práctica religiosa

Remitir a un consejero religioso de su elección Avisado sacerdote para que pase por la habitación y le dé el bautismo

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Describir las caracteristicas de la herida tras la cura

Discusión del caso clínico

Tras tres días de hospitalización el paciente es dado de alta.
No presenta dolor desde hace 24 horas, tiene buena tolerancia a la dieta basal, las incisiones quirúrgicas no presentan signos de infección y los bordes estàn aproximados.
Se da la educación sanitaria al alta correspondiente a su patología y se resuelven todas las dudas pertinentes.