Caso clínico Nº MQ/29/48/60-000834

Caso clínico Nº MQ/29/48/60-000834
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Publicado por LAURA HOJAS MARTINEZ el 30/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/60-000834

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 46 años Profesión: Secretaria de Dirección País: España

Motivo de consulta: Mujer de 46 años que ingresa en planta de hospitalización proviniente de quirófano tras ser diagnosticada en el Servicio de Urgencias de apendicitis aguda. No antecedentes personales de interés. No alergias medicamentosas conocidas, No tratamiento habitual. Hermana intervenida de cáncer colo-rectal. Una cesárea anterior.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Permanecerá en dieta absoluta hasta que por orden médica se pruebe tolerancia con agua y si si resulta ser positiva se comenzará con dieta progresiva.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Permanecerá encamado hasta el día siguiente. Se instruirá a la paciente en realizar movilizaciones antiálgicas.
5. Dormir / Descansar: Refiere idificultad para conciliar el sueño en domicilio,nunca ha querido tomar medicación
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta incisión en fosa iliaca derecha, aproximación de bordes con grapas y apósito de gasa estéril.
Presenta vía endovenosa periférica (abocath nº 18 en ESI) con apósito semipermeable limpio.
9. Evitar peligros: En la primera hora del postoperatorio refiere dolor controlado con la analgesia pautada (EVA 3), en las horas posteriores objetivo EVA O. Seguir protocolo del dolor.
Se trata de su primer ingreso refiere cierta ansiedad relacionada también por el estado de su familia ante esta situación
10. Comunicación / Relaciones sociales: Permanece acompañada por marido e hija en todo momento.
11. Valores / Creencias: Católica no practicante.
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Cuidados postopetorios y limpieza de la herida al alta.
Colaboradora y buen entendimiento

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p hospitalización	1º mañana	1º noche
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p ruidos	1º noche	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p la herida quirúrgica	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p las incisiones quirúrgicas	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Tras encontrarse la paciente afebril, sin dolor, presentar un buen estado de la herida quirúrgica, recibe el alta médica con indicaciones a la mañana siguiente.