Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000610

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000610
0

Publicado por AMAIA LEJARZA TAMARA el 04/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: hostelería País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 32 años que es remitido desde el servicio de cardiología del hospital para recambio valvular aórtico por doble lesión aórtica (DLAo) severa. Reaparición de disnea de esfuerzo y documentación ecocardiográfica de doble lesión aórtica (DLAo) severa. El paciente refiere no haber tenido episodios febriles. Ingresa para recambio valvular aórtico por prótesis biológica por disfunción del homoinjerto realizado en el 2003. Ingresa en UCI para control y tratamiento definitivo. Antecedentes: -Aorta bicúspide comunicación inter-ventricular (CIV) muscular. -Por insuficiencia aórtica severa, en 2003 se realiza cirugía de BentallBono con sustitución de la válvula y de la aorta ascendente por homoinjerto. No se actúa sobre la comunicación inter-ventricular (CIV). ANTECEDENTES PERSONALES: -Ex fumador desde hace dos meses. -Alergias medicamentosas no conocidas. -Hábito farmacológico: Emconcor 2,5 - No presenta antecedentes familiares de interés

1. Respiración: -Paciente que sube de quirófano intubado conectado a ventilación mecánica en forma espontanea con presión soporte con buena saturación. Presenta secreciones escasas que se extraen sin dificultad mediante la aspiración. Al día siguiente se extuba sin complicaciones dejándole con gafas nasales a 3 litros manteniendo saturaciones correctas. Comienza a realizar ejercicios respiratorios mediante el triflow.
-El paciente refiere haber dejado de fumar hace 2 meses.
2. Alimentación / Hidratación: -Paciente que sube de quirófano en dieta absoluta. En la primera noche comienza con nauseas y vómitos, por lo que se coloca sonda nasogástrica en declive según orden médica. A pesar de la sonda persisten las nauseas por lo que precisa dosis adicional de primperan y ondasetron. Al día siguiente se retira sonda nasogástrica y comienza a beber agua con buena tolerancia. Tras 48 horas tolera bien el agua y comienza con dieta blanda sin sal progresiva.
-El paciente refiere que habitualmente como de todo y que no tiene ninguna alergia alimenticia.
3. Eliminación: -Paciente portador de sonda vesical de silicona colocada en quirófano. El primer día esta oligúrico por lo que necesita una descarga de suero fisiológico que responde bien a ella.
El segundo día presenta diuresis justas que responde bien al seguril.
Presenta estreñimiento, por lo que se empieza a administrar lactulosa por vía oral. A medida que pasan los días y puede ir moviéndose en la cama, se le incorpora cada vez más para favorecer el tránsito intestinal.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: -Paciente encamado en decúbito supino con la cabecera elevada. Tendencia a quedarse postrado en la cama sin apenas moverse. A medida que van pasando los días le recomendamos que puede movilizar los brazos de abajo hacia arriba.
6. Vestirse / Desvertirse: Refiere preferir que le coloquemos la bata
7. Temperatura corporal: Afebril. Refiere que le gusta estar tapado solamente con una sabana ya que en la unidad hace calor.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: -Presenta una esternotomía sin signos de infección, con drenaje torácico poco productivo de color hemático. Resto de cuerpo presenta piel íntegra de color rosáceo.
9. Evitar peligros: Paciente consciente y orientado temporo-espacialmente. Refiere conocer bien el funcionamiento de la cama y cómo llamar al timbre.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Paciente que se comunica de forma adecuada con todo el personal y que pregunta todas las dudas que le van surgiendo. Refiere estar a gusto con el personal y que no tiene ningún problema a la hora de pedir ayuda.
11. Valores / Creencias: El paciente refiere que el tratamiento que recibe no le crea ningún problema con las creencias que él tiene
12. Autorrealización: El paciente refiere trabajar como comercial (vendiendo maquinas de magnetoterapia). Comenta que está divorciado, pero que es feliz con su pareja actual. Refiere tener dos hijos con su ex mujer, y que tiene muy buena relación con ellos.
Refiere tener mayor miedo que en la anterior intervención, ya que sabe que tiene más riesgos y teme no recuperarse adecuadamente.
13. Entretenimiento: Refiere que se le hace pesado el día en la UCI, pero que con la radio se entretiene
14. Aprendizaje: El paciente muestra interés por su proceso de enfermedad realizando preguntas sobre su estado de salud y consultando dudas que le surgen.
Al haber estado intervenido por cirugía extracorpórea con anterioridad, ya conoce cómo funciona la UCI.
No presenta dificultades a la hora entender y llevar a cabo los cuidados que le recomendamos.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p por dificultad para conciliar el sueño y quedarse adormilado durante el día.	1º mañana	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud, temor	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p que el paciente refiere dolor, observación facial indicador de dolor y alteración del sueño.

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal Absentismo laboral

0004 - Sueño

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Los resultados obtenidos han sido satisfactorios, ya que al paciente se le ha dado de alta a planta en el tiempo esperado sin presentar ninguna complicación en el postoperatorio.