Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000611

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000611
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Publicado por EIDER ESTIBALEZ ABASOLO el 09/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000611

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 48 años Profesión: Dependienta en una tienda de ropa. País: España

Motivo de consulta: -Paciente procedente de quirófano que ingresa en la Unidad de Recuperación Postanestésica tras ser intervenida de Histerectomía Abdominal Total con anestesia general. Portadora de sonda vesical tipo Foley nº 14 permeable. Vía venosa periférica permeable con catéter del nº18 en extremidad superior derecha(ESD) con tratamiento endovenoso. Zona de incisión quirúrgica con apósitos limpios y con drenaje tipo redón nº10 en región subaponeurótica. Gafas nasales de oxígeno a 2 litros por minuto. Consciente y orientada. Estable hemodinámicamente. Refiere dolor localizado en zona de incisión quirúrgica que identifica con un 4 en la escala de valoración analgésica(EVA). -Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Depresión neurótica, Sobrepeso, Cervicalgía y Anemia ferropénica. Historia ginecológica-obstétrica: 2 partos naturales y una cesárea. Antecedentes familiares sin interés para el caso. - Tratamiento con: Omeprazol 20mg 1-0-0, Orfidal 1mg /12h, Noctamid 1mg 1-0-1, Fluoxetina 20mg 1-0-0, Pazital 37,5/325 mg/12h y Tardyferon 30 mg/12h.

1. Respiración: Portadora de gafas nasales de oxígeno a 2 litros por minuto. Sin dificultad respiratoria.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta.
3. Eliminación: Portadora de sonda vesical tipo Foley nº 14 permeable.
4. Movilidad / Postura: Refiere dolor que aumenta al movimiento.
5. Dormir / Descansar: Le cuesta conciliar el sueño que relaciona con el dolor y la depresión.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril: 36,4ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Acceso venoso con catéter periférico en ESD con buen aspecto, permeable, no signos ni síntomas de infección. Apósito de herida quirúrgica limpio, no signos ni síntomas de infección. Drenaje con redón nº10 en abdomen permeable con escaso contenido líquido hemático. Acceso de sonda vesical con buen aspecto, no signos ni síntomas de infección, permeable y funcionante, orina normocolúrica.
9. Evitar peligros: Refiere dolor localizado en abdomen que identifica con EVA nº4 asociado a intervención quirúrgica. Explica estar angustiada y preocupada por su estado de salud. Destaca estar en tratamiento por depresión. Adopta actitud colaboradora.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación y apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Agnóstica.
12. Autorrealización: Trabaja como dependienta en una tienda de ropa.
13. Entretenimiento: Le gusta leer e ir al cine.
14. Aprendizaje: Actitud colaboradora.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo, preocupación creciente y dificultad para conciliar el sueño	1º hora
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º hora
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informes de dolor	1º hora
	00206 - Riesgo de sangrado r/c procedimiento quirúrgico	1º hora

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

001101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Piel intacta

000413 - Severidad de la pérdida de sangre

Control

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

004160 - Cuidados del catéter urinario

Vigilar la permeabilidad del catéter urinario.

006680 - Monitorización de signos vitales.

Registrar en la gráfica valores de los signos vitales.

Discusión del caso clínico

Tras dos horas de estancia es trasladada a la unidad de hospitalización para continuar su seguimiento dada la buena evolución postoperatoria inmediata.