Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000623


Publicado por SUSANA LUZURIAGA GANDARIAS el 13/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000623

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 40 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 40 años que acude al Servicio de Urgencias tras accidente domestico. Mientras realizaba la comida, se le ha caído un cazo de agua muy caliente en ambas extremidades inferiores, sobre todo en cara anterior de los muslos y mano derecha. No presenta afectación de la zona genital externa. Presenta quemaduras de 2º grado en ambos muslos y mano derecha con presencia de flictenas o ampollas, algunas abiertas y quemaduras de primer grado en región tibial de EEII derecha y dorso del pie izquierdo, cubiertas todas ellas con paños húmedos. Como consecuencia del intenso dolor presenta desvanecimiento sin pérdida de conciencia que recupera rápidamente. Acude acompañada de su hija pequeña. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas, alérgica al polen de gramíneas en tratamiento pre estacional con antihistamínicos orales. Pre-eclampsia en el 2º embarazo con HTA residual en tratamiento y controlada. No DLP, no diabetes ni otras enfermedades de interés. Calendario de vacunación antitetánica al día. Se procede a cura de quemaduras en sus diferentes estadíos. Precisa ingreso en la Unidad de corta estancia para observación y control de dolor.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Déficit de movilidad debido a las abrasiones de EEII y al dolor agudo
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para descansar debido al dolor y ansiedad.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Ligero aumento de temperatura corporal sin hipertermia
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Quemaduras de 2º grado con flictemas y de primer grado en región tibial y dorso pies . Eritema importante generalizado en cara anterior de EEII y mano derecha.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor intenso. No signos de infección. Ansiedad y estrés acompañado de inquietud por sus hijos.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verborrea y llanto 1º día 2º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p ligero aumento de temperatura corporal 1º día 2º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p quemaduras de primer y 2º grado 1º día 2º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del dolor y expresión facial 1º día 2º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución m/p expresión de dolor a la movilización 1º día 2º día
00025 - Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c quemaduras m/p sequedad de piel y mucosas 1º día 2º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

Colocar un apósito oclusivo sin comprimir Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los apósitos

Tras dos días de ingreso para Observación en Unidad de corta estancia y curas diarias de heridas con sf+sulfadiazina argéntica+apósito impregnado+gasas+vendaje, se remite a su enfermera de salud comunitaria para curas periódicas y control sucesivo.
Se le recomienda continuar con antibioterapia, por orden médica, para prevención de posible infección y analgesia por continuar con dolor.
Igualmente se le recomienda matenerse bien hidratada, llevar una correcta alimentación y utilizar ropa cómoda y fresca; evitando roces en zonas de lesión.