Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000626

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000626
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Publicado por Maria Jose Chagartegui Sobremazas el 11/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000626

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer 58 que ingresa para intervencion quirurgica programada de hernia inguinal izda. Alergias no conocidas . IQ de artroscopia de rodilla drch , resto de antecedentes sin interes . Tras ser dada de alta , acude a la consulta de enfermeria del centro de salud para revision y valoracion de herida quirurgica y control de dolor .

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad a la movilidad y para mantener postura erguida . Evitar esfuerzo fisico y coger peso
5. Dormir / Descansar: Alteracion del sueño por movilidad limitada por dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incision quirurgica de unos 8 cm en zona inguinal izda . Bordes bien aproximados y sin sintomas de infeccion .
9. Evitar peligros: Vigilar la ansiedad y estres causado por el dolor y miedo a las curas . Mantener aposito quirurguico limpio y vigilar posibles signos de infeccion
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: indicar signos de infeccion y cuidados de la herida .

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p por la herida	1º día	6º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p por la herida quirurgica	1º día	6º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p por la incision quirurgica	1º día	6º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario