Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000642


Publicado por ANA HOYO ANDECHAGA el 13/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000642

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: comercial País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de cirugia general procedente de la URPA tras apendicectomia laparoscopica de urgencia. No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. No antecedentes medico quirurgicos de interes. No toma tratamiento habitual. No habito tabaquico. Consciente y orientado en las tres esferas. Hemodinamicamente estable. Portador de via venosa periferica Abocath Nº18 en ESI permeable con sueroterapia tipo Ringer Lactato. Presenta 3 heridas quirurgicas de los puertos de laparoscopia en abdomen aproximadas con agrafes, con apositos limpios. A su llegada a la unidad refiere ganas de orinar, miccion espontanea. Refiere leve dolor abdominal. Paciente preocupado por el tiempo de hospitalizacion ya que acaba de conseguir un trabajo y teme perderlo.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Paciente en dieta absoluta hasta pasadas 6h post intervencion, que iniciara tolerancia oral y dieta progresiva.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Dolor leve que cede con analgesia prescrita, no le impide dormir y descansar
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta tres heridas quirurgicas en abdomen de unos 2cm cada una, con agrafes, sin signos de infeccion ni hematoma, limpias y secas.
  • 9. Evitar peligros: Dolor leve que cede con analgesia prescrita, que no precisa de toda la analgesia y que no le impide dormir. No signos de infeccion de herida quirurgica.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Dolor leve que cede con analgesia prescrita, y que no precisa de toda la analgesia. No signos de infeccion de heridas quirurgicas.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Tres heridas quirurgicas con agrafes, de dos cm de tamaño cada una en abdomen. Bien cerradas y sin signos de infeccion.
  • 3. Eliminación: Miccion espontanea a su llegada a la unidad
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Dolor leve que no impide dormir y descansar
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor leve que cede totalmente con parte de la analgesia prescrita.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere estar preocupàdo por la duracion de la hospitalizacion, ya que quiere incorporarse a su vida laboral lo antes posible por miedo a perder el trabajo
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p preocupacion 1º día 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirurgica 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p refiere dolor 1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Se siguio un plan de cuidados basado en NANDA NIC Y NOC. Tras la valoracion y diagnostico de su proceso, se establecieron objetivos e indicaciones que fueron eficaces para la evolucion favorable del paciente, siendo el restultado de la evaluacion favorable. Los dos primeros dias el paciente presentaba dolor que cedia con analgesia prescrita, al tercer dia ya no precisaba analgesia. El paciente estuvo ingresado en nuestra unidad 3 dias, siendo dado de alta al tercer dia sin dolor, con la herida quirurgica en buen estado, con agrafes, y con continuidad de cuidados pendiente de retirada de agrafes en su centro de salud. Se le indica al paciente cuidados a realizar en domicilio y manejo de dolor y signos de infeccion en su casa. El paciente refiere comprender las indicaciones dadas por enfermeria.