Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000660


Publicado por ITXASO ORRUÑO BELTRAN el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000660

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la unidad de reanimación para control postoperatorio de cirugía bariátrica tras gastrectomía vertical laparoscópica. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: DM tipo 2, hipercolesterolemia, intolerancia a la lactosa. Ingresa en la unidad consciente y orientada, hemodinamicamente estable, un poco adormilada, eupneica con oxigenoterapia gafas nasales 3l, no refiere dolor, abdomen blando y depresible, apósitos de herida quirúrgica limpios, muy escaso debito hematico por drenaje abdominal tipo Jackson Pratt, porta via venosa central de acceso periferica, sonda nasogástrica a bolsa sin debito y sonda vesical con orina clara.

  • 1. Respiración: Eupnea, saturación de oxigeno 98% con gafas nasales a 3l al ingreso. Saturación oxigeno 96% tras retirada de oxigenoterapia al de unas horas.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta. Sueroterapia.
  • 3. Eliminación: Porta sonda vesical foley número14, diuresis conservada, orina clara.
    Porta SNG a bolsa sin débito.
  • 4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto las primeras 12 horas.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Normotermia.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Porta via venosa central de acceso periférico permeable con sueroterapia sin signos de infección.
    Punto de inserción del drenaje abdominal sin signos de infección ni sangrado .
    Cinco heridas quirúrgicas en abdomen, cuatro grapas en cada herida,buena aproximación de bordes, no datos de infección ni sangrado.
  • 9. Evitar peligros: Uso de barras laterales en la cama, estar acompañada cuando se levante al sillón.
    Dejar cerca el timbre cuando esté sola.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Se sugiere a la familia posibilidad de entretenimiento con lectura, le traen unas revistas.
  • 14. Aprendizaje: Se le explica proceso de su enfermedad y protocolos de la unidad, lo entiende bien.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica, via venosa central y sonda vesical 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor en zonas de incisión (herida quirúrgica, incisión de drenaje) 1º día
00146 - Ansiedad r/c proceso quirúrgico m/p verbalización de inquietud ante el proceso postoperatorio 1º día
00134 - Nauseas r/c efectos adversos de medicamentos m/p sensación nauseosa tras administracioón de medicación 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p dolor a la movilización 1º día

Resultados NOC

0703 - Severidad de la infección

Fiebre

001102 - Curación de la herida por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida Secreción serosanguinolenta de la herida

001605 - Control del dolor

Reconoce el comienzo del dolor

002102 - Nivel de dolor

Dolor referido

001211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

001402 - Autocontrol de la ansiedad

Disminución de la ansiedad

002116 - Nauseas y vómitos: efectos nocivos

Efectos secundarios de las medicaciones

002107 - Severidad de las nauseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

000208 - Nivel de movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

001618 - Control de nauseas y vómitos

Reconoce el inicio de las nauseas

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

001400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

003440 - Cuidados del sitio de incisión

Vigilar signos y síntomas de infección Limpieza del sitio de incisión con solución antisèptica apropiada

006550 - Protección contra infecciones

Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica

005820 - Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el proceso Administrar medicamentos que disminuyan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones, miedos

004120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción

004104 - Cuidados del embolismo: periférico

Administrar medicación anticoagulante, si procede

001800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

Tras tres días de ingreso en la unidad de reanimación es dada de alta médica a la unidad de hospitalización correspondiente debito a su evolución favorable. La paciente está consciente y orientada, se ha controlado el dolor, las nauseas y la ansiedad relacionados con su proceso de enfermedad, no hay evidencia de infección.