Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000698

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000698
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Publicado por MARIA JUDIT ROMAN BAQUERO el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000698

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 64 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 64 años en postoperatorio inmediato de intervención quirúrgica de fractura de cadera izquierda. Antecedentes: No alergias medicamentosas conocidas HTA DM tipo II Colecistectomía 2003 Osteoporosis Vacunación antitetánica completada. Tratamiento habitual: metformina 1-0-0 paracetamol 1gr si precisa

1. Respiración: Refiere leve disnea. Frecuencia respiratoria de 20¨. Trae gafas nasales a 2lx
2. Alimentación / Hidratación: Refiere sed
3. Eliminación: Episodio de nauseas acompañado con escaso vómito bilioso a la llegada a la unidad.
4. Movilidad / Postura: Decúbito supino
5. Dormir / Descansar: Refiere hormigueo y dolor en la extremidad intervenida.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirúrgica de aproximadamente 20 cm en basto externo. Apósito limpio, no evidencia de sangrado activo. Trae 2 drenajes de aspiración activa con debito sanguinolento de alrededor de 100 ml cada uno.
9. Evitar peligros: Dolor de 6 según escala de EVA. la paciente dice encontrarse inquieta y ansiosa debido al dolor y a la incertidumbre que le genera la fractura de cadera. Quiere reunirse con su familia en la mayor brevedad de tiempo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p malestar e inquietud	1º mañana	1º tarde
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea	1º mañana	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo	1º mañana	2º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p alteración hemodinámica (aumento de frecuencia cardiaca, tensión arterial...)	1º mañana	2º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Concentración alterada

0407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo Dolor localizado en extremidades

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada Disnea de reposo

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El caso clínico se lleva a cabo en una unidad de corta estancia. En esta unidad los pacientes no pasan más de 18-24 horas y se llevan a cabo el control postoperatorio de cirugías, entre otras, de traumatología. Es por ello por lo que nos hemos centrado en lo más reseñable de estos pacientes.