Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000711

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000711
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Publicado por MARIA TERESA GREGORIO DEL CAMPO el 21/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000711

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 67 años que ingresa en la unidad , para tratamiento quirúrgico endovascular. Hallazgo casual en un estudio de colon, TAC, el paciente se encontraba asintomático, de Aneurisma de Aorta Abdominal infrarrenal, tamaño inferior a 5cms. Antecedentes personales: Exfumador de 15cigarrillos día /hace 3 años. HTA en tratamiento con Amlodipino 5mg 1-0-0. Dislipemia en tratamiento con Crestor 5mg 0-0-1. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva en tto. con bisoprolol 5mg 1-0-1. Intervenido de Neo de colon hace 3 años. No alergias conocidas

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Pendiente de iniciar tolerancia oral tras intervención quirúrgica
3. Eliminación: Portador de sonda vesical, colocada en quirófano
4. Movilidad / Postura: Reducida debido al dolor
5. Dormir / Descansar: Se despierta por dolor. Sueño discontinuo
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Febrícula
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas quirúrgicas en ambas ingles, suturadas con grapas.
Vía venosa periférica en ESD
9. Evitar peligros: Dolor en heridas quirúrgicas, bien controlado con analgesia pautada.
Manifiesta ansiedad por la evolución de su enfermedad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Su familia ,mujer e hija, se encuentran en todo momento a su lado.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Verbaliza temor ante la intervención y posterior rcuperación	1º día	3º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Herida quirúrgica, rotura de piel	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Intervención quirúrgica	1º día	3º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con suero salino yuna solución antiséptica apropiada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al tercer día postoperatorio. las heridas quirúrgicas se encuentran, en buen estado, en fase de cicatrización con bordes aproximados, sin signos de infección . Se recomienda seguimiento de las heridas, en su centro de salud, hasta retirada de grapas en próxima cita de CVA