Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000748

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000748
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Publicado por ANA MARIA ABIA DE LA PARTE el 22/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000748

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: PROFESOR País: España

Motivo de consulta: Acude al servicio de Urgencias tras caída de bicicleta. Sin enfermedades , ni antecedentes médico-quirúrgicos. No alergias conocidas. Fumador de 5 cigarrillos/día. Calendario vacunal completo. No antecedentes familiares.

1. Respiración: Vía aérea permeable, no comprometida.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Habito intestinal con tendencia al estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada tras la caída.
5. Dormir / Descansar: Insomnio.
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente hasta la caída, ahora precisa ayuda.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa pequeña ayuda para la higiene.
Pequeña abrasión en rodilla izquierda.
9. Evitar peligros: Dolor agudo las primeras 6 horas, luego dolor controlado con la analgesia.
Absentismo laboral dada su profesión.
El paciente refiere cierto grado de ansiedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Inquietud y situación actual.
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p abrasión en rodilla izquierda.
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p demanda de analgesia.

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

En urgencias analgesia vía endovenosa. Al alta analgesia oral.

3260 - Sutura

Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Dado de alta del servicio de Urgencias con medicación oral y un masterling en extremidad superior izquierda.